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初次医疗预约

First appointment

如果您希望进行初步咨询，请填写下表。
诊所将在下一个工作日与您联系。
也可通过电话进行预订。（03-6268-0014）

*如需预约复诊，请使用复诊预约表。

初次医疗预约表格

确认必不可少的	不提供保险，因此医疗费用 100%自付。
申请人必不可少的	患者本人非患者
患者信息必不可少的	您的姓名　拼音　年龄　岁性别　男性女性病名
医院访问者必不可少的	患者本人非患者
您的联系电话必不可少的	※如有必要，医院可能会与您联系。
电子邮件地址必不可少的
电子邮件地址（供确认）必不可少的
希望的日期和时间（尽快）	我需要你协调最近的日期。
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