遺伝子技術によるがん治療・感染症予防に特化した専門クリニック English 日本語 初診予約First appointment 初診ご希望の方は以下フォームヘ必要事項をご入力下さい。翌診療日までに当院から折り返しご連絡をさせていただきます。ご予約はお電話でも承っております。(03-6268-0014)※再診の方は再診予約フォームからご予約ください。 初診予約フォーム 確認必須 保険診療は扱っていないため、診療は100%自己負担となります。 お申し込み者様 必須 患者様ご本人患者様以外の方 患者様の情報 必須 お名前 ふりがな 年齢 歳 性別 男性女性 病名 ご来院される方 必須 患者様ご本人患者様以外の方 連絡可能なお電話番号 必須 ※必要に応じて当院からご連絡することがあります。 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須 希望日時(できるだけ早く) 一番近い日で調整して欲しい 希望日時(第1希望) 必須 10時~11時11時~12時12時~13時13時~14時14時~15時15時~16時16時~17時 希望日時(第2希望) 10時~11時11時~12時12時~13時13時~14時14時~15時15時~16時16時~17時 希望日時(第3希望) 10時~11時11時~12時12時~13時13時~14時14時~15時15時~16時16時~17時 資料のご請求 資料を送ってほしい必要ない お問合せ・ご要望等 プライバシーポリシーに同意する プライバシーポリシーはこちら Δ